直肠三氧灌注(ozonerectalinsufflation，O3-RI)疗法是指将医用三氧注入直肠作用于人体，以达到治疗和预防疾病目的的一种治疗方法。O3-ＲI疗法不仅对肠道局部有治疗效果，同时也是一种全身疗法，具有损伤轻微、风险小、成本低、操作简单等优点。
1、O3-ＲI治疗作用机制
O3-ＲI疗法的局部作用体现为三氧对肠道的影响，首先三氧的强氧化性可直接杀灭病原体，平衡肠道菌群，改善腹泻等肠道感染症状；三氧也可促进肠道损伤部位愈合。
三氧的杀菌效应
三氧被认为是最好的局部消毒剂，因为细菌、病毒和真菌等很容易被三氧氧化，即使是对抗生素有耐药性的病原体，也无法抵抗三氧的杀菌作用。三氧通过氧化作用破坏细菌细胞膜，使膜脂质和蛋白过氧化失去作用，甚至与胞质内物质以及DNA反应，从而杀灭病原体。不同菌群对三氧的敏感度不同，即使低浓度的三氧水或者三氧气体，也对常见病原微生物具有强效杀灭作用，O3-ＲI对肠道局部细菌感染有良好的效果。三氧的间接抗病原体作用则体现为机体免疫功能的提高。
促进肠道伤口愈合
伤口愈合分为3个时期:急性炎症期、细胞增生期和瘢痕形成期。抑制伤口愈合过程中的炎症有利于伤口的愈合。Sahin等的实验表明，家兔直肠手术前进行预防性O3-ＲI处理，血液促炎细胞因子肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)和白介素6(interleukin6，IL-6)降低，直肠创面愈合更好，提示三氧抗炎活性对创面愈合有促进作用。三氧可使一些受损的肠上皮细胞迅速脱离上皮层，刺激肠上皮细胞快速再生修复，这些反应都有利于肠道损伤部位的愈合。
O3-ＲI疗法的全身作用则体现在三氧与肠道内粘蛋白和分泌物等发生反应，进而生成活性氧和脂质过氧化物等。活性氧不被吸收入血，在肠道内可逐渐衰减，而脂质过氧化物会被吸收进入循环系统，发挥抗病毒、改善血液循环、促进代谢、调节免疫和提高全身抗氧化能力等作用。
三氧在肠道内的吸收
三氧可迅速溶解于肠道内容物中，与粘蛋白和其他有抗氧化活性的分泌物，以及未吸收的多不饱和脂肪酸残留物发生反应，产生活性氧(reactiveoxygenspecies，ＲOS)和脂质过氧化物(lipidoxidationproducts，LOPs)。这些反应产物一方面可以作用于肠道局部，另一方面部分反应产物可与氧气一起穿过肌层黏膜，进入淋巴管和静脉毛细血管，首先到达肝脏，然后进入全身循环系统，这些反应产物在门静脉中显著增加，在颈静脉中含量则低于门静脉。与氧气相反，结直肠黏膜不能直接吸收三氧，实际吸收的为三氧在肠道内的反应产物，所以在门静脉中不存在气态和溶解态三氧。
调节机体免疫
肠道是人体最大的免疫器官，肠消化管内含有淋巴组织及淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞等，它们参与构成机体免疫防御的第一道防线。三氧在肠道中反应产物很容易扩散到免疫细胞中，激发和增强免疫系统功能，减轻炎症损伤。
改善微循环
三氧可促进氧气的跨膜流动。O3-ＲI治疗后门静脉氧分压和氧饱和度显著高于治疗前，可改善肝脏血液微循环，促进肝脏损伤的恢复;促进内源性NO生成从而舒张血管，有利于缺血组织氧供。O3-ＲI还可以使红细胞变形性增强，聚集性下降，携氧能力提高。
激活机体抗氧化系统
三氧与肠道内容物反应产生的各种过氧化物，刺激细胞释放核因子E2相关因子2(nuclearfactorerythroid-2-relatedfactor-2，Nrf2)，转运到细胞核中，激活抗氧化酶基因转录，增加超氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)、过氧化氢酶(catalasefrombovineliver，CAT)和谷胱甘肽过氧化物酶(glutathioneperoxidase，GSH)等的水平，减轻氧化应激损伤。机体清除自由基能力增加，可降低肝脏解毒负担，有肝脏保护作用。器官缺血再灌注过程中产生的ＲOS是造成器官损伤的原因之一，O3-ＲI的抗氧化作用对肝、肾和肠等缺血再灌注损伤具有保护作用，有望成为减少移植后脏器损害的治疗方法。
脑肠轴
Kaelberer等研究发现，在肠上皮细胞中分布有肠内分泌细胞，它能感知摄入的营养物质和微生物代谢产物。部分肠内分泌细胞表达突触相关粘附蛋白，与迷走神经节神经元形成突触，通过突触信号将信息从肠道传递到大脑。右侧迷走神经感觉神经节的激活，可以诱导中脑黑质释放多巴胺，诱导积极情感状态。O3-ＲI是否通过脑肠轴对机体产生作用尚无报道，有待进一步研究。
2、适应症根据循证医学，参考美国预防服务工作组及牛津循证医学中心疾病证据等级制定方法，将O3-ＲI治疗的疾病证据等级分为4类:
A级证据:有良好的科学证据证实O3-ＲI的临床益处远超过潜在的风险，基于随机对照试验的系统回顾、同质性队列研究的系统评价或同种病例对照研究的系统评价。
B级证据:至少公平的科学证据表明O3-ＲI的临床益处大于潜在的风险，基于个体随机置信区间小、队列研究或病例对照研究，PubMed数据库可查到相关文献。
①急性或慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)
②溃疡性结(直)肠炎
③感染性肠炎
④放射性直肠炎
C级证据:至少有公平的科学证据表明O3-ＲI能够提供的临床益处，但利益风险不能确定，基于没有明确的批判性评价的专家意见、病例报告，或基于生理学、实验室研究，或“基本原则”或描述性流行病学，PubMed数据库可查到相关文献。
①糖尿病足(O3-ＲI联合局部套袋气浴)
②肝硬化
③肝损伤
④哮喘
⑤纤维肌痛症
⑥类风湿性关节炎
⑦多发性硬化
⑧癌症辅助治疗
D级证据:主要依据专家临床实践，PubMed数据库暂无相关文献支持。
①细菌性胆囊炎
②带状疱疹
③尖锐湿疣
④疲劳失眠
特别说明:三氧用于全身治疗，三氧自体血疗法(ozonatedautohemotherapy，O3-AHT)时三氧与血浆反应产物直接回输入血，可直接作用于血细胞，而O3-ＲI治疗时三氧先在肠道内产生反应，有些反应产物随后被吸收入血，可能在药效上更为缓和。但是根据三氧作用机理的相似性，我们推断O3-AHT部分适应证和禁忌证与O3-ＲI疗法相同。
3、禁忌症(1)葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病)
(2)毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)
(3)癫痫发作、抽搐状态
(4)急性酒精中毒
(5)血小板减少低于50×/L、严重的凝血障碍
(6)不稳定性心血管病、急性心肌梗死
(7)妊娠
(8)女性月经期
(9)严重内外痔
(10)重度肛裂
4、临床应用建议（1）在各种形式的三氧疗法中，推荐O3-ＲI疗法作为三氧全身使用和直肠局部病变的一线方法。
（2）替代O3-AHT，用于需要三氧全身治疗但O3-AHT有风险或有困难者:如未成年与老年患者，静脉输液路径困难、凝血障碍及抗凝剂(枸橼酸钠)过敏患者等。
（3）联合治疗:
①可以与其他形式的三氧治疗相结合，如肌肉、关节、神经节、神经根、椎间盘、胸腔、腹腔、阴道、尿道、膀胱及套袋气浴等。
②可以协同其他氧化疗法(紫外线、过氧化氢等);联合激光治疗、磁疗、针灸、透热疗法、理疗等。
（4）不建议治疗期间使用维生素或抗氧化剂(如维生素C、谷胱甘肽等)，抗氧化药物可能会干扰三氧作为强氧化剂的作用及疗效，但疗程前后可以应用。
（5）不建议治疗期间使用抑制剂，三氧可能会增加血管紧张素转换酶降血压作用。
5、操作流程 1、环境准备治疗室空气消毒达到标准(空气培养细菌菌落数＜5.0cfu/m3)。
2、设备准备监护仪、医用三氧发生器、外接氧气瓶等均处于完好开启备用状态。
3、耗材准备一次性灌肠包、一次性50mL注射器、过滤器、清洁剪刀、治疗巾等。特别提示:治疗过程中接触三氧的注射器和导管等耗材均应选用抗氧化产品。
4、患者准备治疗前一晚吃半流质食物，治疗当天晨起空腹。治疗前排空肠道。
5、治疗步骤①核对:治疗前确认患者身份;确认无禁忌证；
②体位:患者取左侧卧位，暴露肛门，臀下垫治疗巾；
③修剪肛管长度，润滑肛管前端10cm，肛管置入7～10cm(小儿置入1～2cm)。置管过程动作轻柔，遇阻力调整肛管位置，缓慢置入或重置，忌蛮力硬性操作；
④选用正确浓度和容量三氧气体，取气后即刻倒转注射器，使注射器针头向上，避免气体泄漏；
⑤置管和拔管时，嘱患者深呼吸调整情绪，放松肛门括约肌，缓慢注入适合剂量和浓度的三氧气体，如患者有不适或便意及时停止操作；
⑥治疗全过程对患者观察和监测，治疗后患者卧床休息10～30min，防止坠床。
6、治疗参数及注意事项三氧浓度
建议三氧气体浓度为10～35μg/mL，可根据疾病病情、治疗次数、时间、应激状态的轻重程度不同而调整，一般使用30μg/mL。例外的是，Knoch(/)通过溃疡性结(直)肠炎大样本研究提出，在溃疡性结(直)肠炎急性出血、溃疡或损伤感染时选用剂量从高浓度60～70μg/mL开始，出血控制后逐渐降低三氧浓度至30μg/mL。
治疗频率
住院患者1/d，门诊患者酌情每周1～3次。
治疗疗程
每个疗程10～20次。
治疗剂量
未成年患者根据年龄及身高体重使用不同剂量(三氧疗法马德里宣言年版建议:28d～11个月15～20mL，1～3岁20～35mL，3～10岁40～75mL，11～15岁75～mL)，成年人剂量一般为～mL。
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