李某，男，住院号：。年12月12日入院。患者40天前出现腹痛，腹泻，水样便，每日五六次，腹痛则泻，泻后痛减。在长沙医院治疗，使用过的抗生素从头孢菌素到喹诺酮类到半合成青霉素，不下几十种，花了一二万，治疗了1个月，病情毫无好转，自动出院来我院求中医诊治。对于西医来说这病不算大病，但算个难病了。经治1周，病情无明显缓解征象。

12月19日查房前，翻阅患者病历，病历中记载：入院症见腹泻、水样便，每日3～4次，腹部稍胀痛，肛门坠胀，无灼热感，纳差，舌质红，苔黄，脉濡。主管医师继予静脉滴注抗生素，另予双歧菌制剂、易蒙停，结合输液平衡水电解质治疗1周，同时予中药治疗，中药方如下：

葛根20g，黄芩10g，黄连6g，厚朴15g，白芍20g，太子参10g，云茯苓20g，木香6g，槟榔15g，炒麦芽30g，山楂20g，薏苡仁30g，甘草6g。7剂。

从上面的医案中我们可以作以下分析，医者辨证为湿热泄泻，故以葛根芩连汤为主方，佐以厚朴、木香理气，伍以太子参、云茯苓、薏苡仁健脾祛湿，炒麦芽、山楂、槟榔消积，芍药、甘草缓急止痛。但结果是中西医并用，中药7剂毫无寸功。从治疗效果我们得出以下信息：①辨证可能存在失误。②方药可能与病证不一致。

再从病案记载分析，看看中医辨证的四诊要素是否完全。从中我们可以发现，问诊有很多不到位的地方。泻泄的病机关键是脾虚湿盛。而在湿盛泄泻中，又有寒湿泄泻与湿热泄泻之不同，前者便溏但无特殊气味，肛门坠胀但无灼热感；后者便溏多有很浓的恶臭味，肛门坠胀但有灼热感。就舌诊来说，真正的湿热泻泄多为黄腻苔。若舌胖，水黄苔，则非湿热，常系脾虚湿阻所致。另外，湖南地理湿气尤盛，黄腻苔在常人当中亦很多见。作为望、闻、问、切四诊，切诊包括脉诊和按诊，对于腹泻的患者来说，腹部的按诊尤为重要，《金匮要略》明确指出，腹痛，按之，“痛者属实，不痛者属虚”。

根据以上分析，在查房时，我们针对以上四诊的不足，进行重点补漏，结果得出以下证候：腹痛，腹泻，每日5～6次，腹痛则泻，泻后痛减，知饥而不欲食，腹中雷鸣，便如清水样无腥臭味，腹部喜温喜按，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

实验室检查：大便常规：白细胞++++/HP，红细胞1～5/HP；血常规：中性粒细胞：75.4%，白细胞7.13×/L；电解质：血钾3.0mmol/L，肝功能：总蛋白62.1g/L，白蛋白26.1g/L，球蛋白36.0g/L。

我们一起来辨证，分析一下患者的病情，确定病性。首先是八纲辨证，腹部喜温喜按，便如清水样无腥臭味，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，这组症状提示是虚寒证。接下来用脏腑辨证确定病位，泄泻的病位在脾胃。腹痛则泻，泻后痛减，这是肝强脾弱的症候，病位在脾与肝，为脾虚木乘。这样一分析，大家就会明白，断为中土亏虚，脾胃虚寒，肝木乘之。健脾温阳首当其冲，柔肝亦当相随。以理中汤合痛泻要方意组方。停用抗生素，西药双歧菌制剂口服，结合输液平衡水电解质作支持治疗。开中药方如下：

党参15g，生黄芪20g，干姜6g，白术10g，扁豆10g，生山楂60g，煨葛根30g，陈皮6g，炒白芍10g，谷芽、麦芽各10g，炙甘草10g，鸡内金5g（超微颗粒），石斛10g。

方以参、芪、术、扁豆健脾益气，伍陈皮理气和中，生山楂、谷麦芽、鸡内金健脾消积。这里大家可能会发现山楂的用量非常大，这是个人经验，凡是泄泻、下痢我都用大量山楂配葛根消积升清，临床经验表明，疗效很理想。配白芍以柔肝，甘草调和诸药。

这里有一点值得注意的是，我们大胆停用了抗生素。很多西医治疗医院治疗，医生们出于自我保护的考虑，依旧延用已经无效的西药，为什么？为了一旦出事打官司，所有的治疗都按教科书做到了，你告我也不怕！这患者抗生素用了那么久，没什么效果，再用也无益，为什么不能停呢，就是目前这种医疗环境造成的。

12月25日。服上方6剂，大便日行2次，可见粪渣，病情明显好转。遂以上方为基础，加石榴皮15g，赤石脂15g，加强收敛止泻之功。全方调整如下：

党参15g，葛根30g，白术10g，茯苓30g，干姜6g，黄芪30g，山楂60g，谷芽10g，麦芽10g，石榴皮15g，赤石脂15g。

该方基本组方原则和上方并没有多大的出入，只是加了石榴皮、赤石脂两味收敛止泻。用这两味药的技巧在于虚中不挟积，要是挟积了，就不能再用了。

12月29日。大便成形，病情逐步完全缓解。

在此患者的诊治中，我们根据前医的处方疗效不佳，对其四诊进行详细回顾，寻找其遗漏之处，通过对患者的重新四诊，纠正了辨证的错误和不足，从而取得了满意的临床疗效。

作者：毛以林，中医学博士，主任医师，教授，博士生导师，大内科主任，国家优秀中医临床人才。14岁开始学习中医，为国医大师朱良春、熊继柏、张学文教授入室弟子。从医30余年，学验俱丰。同时兼任湖南省中医药和中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员，心脑血管病专业委员会、风湿病专业委员会、自然医学专业委员会、中医诊断专业委员会副主任委员，中医内科专业委员会、虚证与老年病专业委员会、中医药国际合作专业委员会、中医药心身医学会常务委员。湖南省心血管健康促进与康复专业委员会常务委员，中华中药协会心血管病药物研究委员会委员，中华中医药学会心脏介入专家委员会委员，中国冠心病中医临床研究联盟成员，海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专家委员会委员，世界中医药学会联合会中医诊断学专业委员会常务理事，《湖南中医药大学学报》常务编委等职。集30余年临证经验，著有《道少斋中医讲稿》、《被淡忘的经络辨证》、《分部经络辨证理论与实践》、《火神派热潮之冷思考》、《疑难危重症辨证论治24讲》、《疑难病证辨治思路详解》等《步入中医之门》系列著作，在国内业界有深远影响。其中《道少斋中医讲稿》获年中医10大精品图书第1名、第11届国家输出版优秀图书奖。参编著作30余部。

擅长以纯正中医思维治疗扩心病、顽固性心衰、心律失常、冠心病心绞痛等心血管疾病等疾病，痛风、类风湿性关节炎、强直性关节炎、硬皮病、皮肌炎、风湿性关节炎等风湿类疾病和老年性疾病、膝关节退行性病变、神经性头痛、男性不育等，以及各种内科疑难危重症。

求诊患者遍及全国各地，亦不乏海外来者。

坐诊时间：医院每周二全天、周四上午