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慢性结肠炎的中医诊疗经验
（继续教育培训课件）
医院姜德海
慢性结肠炎的中医诊疗经验概念：慢性结肠炎，是原因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变累及黏膜层和黏膜下层。
主要表现：反复发作的腹泻、腹痛、水样便、或黏液脓血便。
其中腹泻是主要表现，黏液脓血便是活动期的重要要表现。腹泻次数及便血程度能反映病情轻重，轻者每天3～4次，血少或无血；重者每天6、7次以上，脓血较多，腹痛明显。腹痛主要是左下腹或下腹部阵发性疼痛，其规律是疼痛-便意-便后缓解，多伴有里急后重。
其他表现：食欲不振、恶心、呕吐、低热、消瘦、贫血等。
根据慢性结肠炎的主要表现，可以参照中医学的泄泻、痢疾、下利、腹痛等疾病辨证论治。
分别从四大经典、古代医家对泄泻、痢疾、下利的诊疗经验论述，内容虽多，也不过是从浩瀚的中医宝库中择其要者，实际上，相关的理、法、方、药不胜枚举。借用药王孙思邈的一句话：“古今痢方千万首，不可俱载其中，但择其效者，七八而已。”
简述《中医内科学》对泄泻、痢疾的辨证论治
一、病因、病机
1、外感时邪：风、寒、暑、湿皆能致病。
2、内伤饮食：饮食不洁，脾胃受伤；饮食不节，脾失健运，升降失常。
3、情志失调：木郁不达，肝病犯脾，脾虚湿停而成泄泻。
4、脾肾阳虚：脾胃虚弱，或脾肾阳虚，不能运化水湿，则成泄泻。
二、辩证要点：
1、辨寒热：血色鲜红，便下腥臭，里急后重，口渴，尿赤，舌红苔黄，脉滑数者属热；便下清稀，或白多赤少，腹痛喜按，面白肢冷，舌淡苔白，脉沉迟者属寒。
2、辨虚实：久病多虚，喜温喜按；新病多实，腹痛拒按。
3、辨气血：白多赤少，湿伤于气；赤多白少，热伤于血。
4、辨邪正盛衰：新病多为邪气盛，久病多为正气衰。
三、治法方药
（一）以泻水为主的，按泄泻论治：
1、暴泻（以邪气实为主）
寒湿内盛者，解表化湿，用藿香正气散。
湿热中阻者，清热燥湿，葛根芩连汤。
食滞肠胃者，消导止泻，保和丸。
2、久泻（以正气虚为主）
肝气乘脾者，扶脾抑肝，痛泻要方。
脾胃虚弱者，健脾止泻，参苓白术散，或四君子汤、健脾丸。
肾阳虚衰者，温肾涩肠，四神丸、附子理中丸。
（二）以下利赤白为主者，按痢疾论治：
湿热痢，清热燥湿，调气和血，黄芩汤、芍药汤。
疫毒痢，清热解毒，凉血止痢，白头翁汤合芍药汤。
寒湿痢，化湿和中，不换金正气散、胃苓汤。
阴虚痢，滋阴降火，交通心肾，黄连阿胶汤。
虚寒痢，温补脾肾，真人养脏汤、附子理中丸。
休息痢，清热燥湿，养血止痢，驻车丸。
《内经》对泄泻、痢疾的认识
《内经》中提到“洞泄、后泄、飧泄、濡泄、溏泄、注泄、鹜泄、鹜溏、肠澼、下利、霍乱”等病名，其病因、病机是中医理论的基石。
春伤于风，夏生飧泄。——风
春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。——风
春伤于风，夏生后泄肠澼。——风
久风入中，则为肠风飧泄。——风
诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。——寒
胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飧泄。——胃寒、肠寒
寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛。——小肠寒
寒清于中，腹中鸣，注泄鹜溏。——中寒
湿胜则濡泄。——湿
诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。——热
饮食不节，起居不时者，阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则?满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。——饮食
怒则气逆，甚则呕血及飧泄。——七情
清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生?胀。——升降失常
诸湿肿满，皆属于脾。——脾
脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。——脾虚
其病飧泄，邪伤脾也。——脾虚
长夏善病洞泄寒中。——脾土之时
胃脉实则胀，虚则泄。——胃虚
阳明司天，寒清于中，腹中鸣，溏泄鹜溏——胃、大肠
在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，多热则溏出糜。——肠胃
诸厥固泄，皆属于下。——下焦
肾脉，微缓为洞，洞者食不化；小甚为洞泄。——肾
清气在阴，浊气在阳，清浊相干，乱于肠胃，是为霍乱。——霍乱的病机
肠澼便血何如？身寒则生，热则死。——肠澼的主症，愈后
肠澼下白沫何如？脉沉则生，浮则死。——肠澼的主症，愈后
肠澼下脓血何如？脉滑大则生，悬绝则死。——肠澼的主症，愈后
阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。——便血的病机
数动一代者，病在阳之脉也，泄及便脓血。——腑为阳
太阳之胜，寒入下焦，传为濡泻。——小肠
阳明之胜，左胁痛，溏泄。——大肠、胃
少阳之胜，少腹痛，下沃赤白。——三焦、胆
太阴之胜，内不便，善注泄。——脾
少阴之胜，腹满痛，溏泄，传为赤沃。——肾
厥阴之胜，肠鸣飧泄，少腹痛，注下赤白。——肝
盛则泻之，虚则补之。——治病大法。
飧泄，脉小，手足寒，难已。——判断愈后
飧泄，脉小，手足温，易已。——判断愈后
泄而脉大，难治。——判断愈后
《难经》对泄泻的认识
泄凡有五，其名不同。——提出“五泄”之名。
有胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泄，有大瘕泄，名曰后重。
胃泄者，饮食不化，色黄。
脾泄者，腹胀满，泄注，食即呕吐逆。
大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。
小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。
大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。
此五泄之要法也。
《伤寒杂病论》治疗下利的理法方药
（32）太阳与阳明合病者，必自下利，葛根湯主之。（在表者——汗）
（）太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。（半表半里——和）
（）下利，欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。
（）热利下重者，白头翁汤主之。（热痢——滞下——清）
（34条）太阳病，桂枝症，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之。（表未解，里热痢，表里皆热——解表清里）
（条）太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（表不解，里虚寒，表里皆寒——解表温里）
（）伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（一条包括五法——和、下、温、涩、消）
（）少阴病，下利，白通汤主之。（脾肾阳虚，阴寒内盛——破阴回阳）
（）少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水氣。……真武汤主之。（阳虚水泛——温阳利水）
下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。（内有积滞——攻下）
下利气者，当利其小便。（利者大肠之病，气者膀胱之化，气不化水——五苓散）
乌梅丸，又主久利。（寒热错杂症，《千金方》说它治冷痢久下。）
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（阴阳气血俱不足——温中补虚）
下利便脓血者，桃花汤主之。（虚寒下利——温中固涩）
（此外，枳术汤、黄连汤、黄连阿胶汤、四逆散、枳实芍药散等，都可用于腹痛、下利。）
《神农本草经》与泄痢相关的中药
最先提出药物的七情属性，即：单行，相须、相使，相畏、相杀，相恶、相反。用相须、相使者良；勿用相恶、相反者；若有毒宜制，可用相畏、相杀者。
黄芩：味苦，平。主诸热，黄疽，肠澼，泄利。
黄连：味苦，寒。主热气，目痛，肠澼，腹痛下利。
黄柏：味苦，寒。主肠胃中结热，黄疸，止泄利。
大黄：味苦，寒。下淤血，血闭，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
干姜：味辛，温。主胸满，咳逆上气，温中止血，逐风湿痹，肠澼下利。
《中藏经》对泄泻的认识
（责之于脾、肾，涉及胃、大肠、小肠、三焦）
脾：脾中寒热，皆使人腹中痛，不下食。寒则吐涎沫而不食，四肢痛，滑泄不已。
胃：实则中胀便难，肢节疼痛，不下食，呕吐不已。虚则肠鸣胀满，引水，滑泄。寒则腹中痛，不能食冷物；热则面赤如醉。胃中风，则溏泄不已。
大肠：寒则泄，热则结，绝则泄利无度。寒则溏泄，热则垢重。热极则便血；风中大肠则下血。实热则胀满而大便不通，虚寒则滑泄不定。
小肠：实则伤热，热则口生疮；虚则生寒，寒则泄浓血。
肾脉：微缓则洞泄，食不化；小甚，亦洞泄。
下焦：实热则小便不通而大便难；虚寒则大小便泄下而不止。
《诸病源候论》与泄痢相关的病因病机
认为泄痢之病，正气虚为本，邪气实为标。有冷、热、赤、白，脓血之不同。
凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气乘虚客于肠间，肠虚则泄，故为痢。
凡痢色青、色白、色黑，皆为冷痢；色黄、色赤，皆为热痢。
痢而赤白者，是热乘于血，血渗肠内则赤；冷气入肠，搏于肠间，津液凝滞则白；冷热相交，故赤白相间；甚者，肠虚不复，故赤白连滞，久不瘥。
血气虚者，春伤于风，夏又伤热，血渗入肠，与肠间津液相搏，积热蕴结，血化为脓，而成脓血痢。
肠胃虚弱，易为冷热，其邪气或动或静，其痢乍发乍止，谓之休息痢。
《备急千金要方》对痢疾的认识
大凡痢有四种，谓冷、热、疳、蛊。冷白，热赤，疳者赤白相杂，蛊则纯痢瘀血。热则多用黄连，去其干姜，冷则加以热药，疳则以药吹灌下部，蛊毒则以蛊法治之。下热痢，诸治不瘥者，乌梅、黄连。
温脾汤①：附子、大黄、干姜、人参、甘草。治下久赤白，连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消。
温脾汤②：方①去甘草，加桂心，治积久冷热赤白痢。
温脾汤③：方①加芒消、当归，治腹痛，脐下绞结，绕脐不止。
金元四大家论泄痢
一、刘完素——寒凉派的代表，有“热病用河间”之说。他的芍药汤、六一散，为治疗湿热痢疾的名方。
百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火。
脾热则生湿，虚则腹满肠鸣飧泄。
治湿之法，不利小便，非其治也。——传世名言
色白，澄澈清冷，皆属于寒；色黄，水赤混浊，皆属于热。
经曰：溲而便脓血，气行而血止也，宜大黄汤下之，是为重剂，黄芩芍药汤，为之轻剂。
法云：后重则宜下；腹痛则宜和；身重则除湿；脉弦则去风；血脓稠黏，以重药竭之；身冷自汗，以毒药温之；风邪内缩，宜汗之则愈；鹜溏为利，当温之。在表者发之，在里者下之，在上者涌之，在下者竭之，身表热者内疏之，小便涩者分利之。
芍药汤二、李东垣——补土派。重视脾胃，善用补中、益气、升阳之法。他的补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤，都是治泄名方。——常用升、柴、羌、葛，以风胜湿。
人以胃气为本。脾胃之病，多由于虚损。大忌苦寒之药泻胃土。——重视脾胃
形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。——寒湿内生，宜升阳除湿
六七月间，霖雨阴寒，人多病泻痢，乃湿多成五泄也。必用淡渗之剂以利之，是其法也。若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，而重竭其阳，则阳气愈亏，而精神愈短。宜用升阳之药。大法：寒湿之胜，以风平之。又曰：下者举之。——风能胜湿。
清气在阴者，乃脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡，助辛甘之味，以引元气上升，不令飧泄也。
三、张从正——攻邪派，善用汗、吐、下三法。“禹功散”和“木香槟榔丸”是他的名方。
夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。……先攻其邪，邪去而元气自复也。
医之道，损有余，乃所以补其不足也。
吐中自有汗，下中自有补。——汗吐下均是补
凡在表者，皆可汗；凡在上者，皆可吐；凡在下者，皆可下。
汗者，令风随汗出；吐者，令其条达；下者，推陈致新。
飧泄者，米谷不化，而直过下出也。若飧泄不止，日夜无度，完谷下出，发汗可也。——汗
《经》曰：春伤于风，夏必飧泄。此以风为根，非汗不出。——汗
《经》曰∶下痢脉迟而滑者，内实也；寸口脉微滑者，上实也。皆可吐之。——吐
赤白痢，是邪热传于大肠，下广肠，出赤白也，同治湿法治之。先以导水、禹功，泻讫，次以淡剂降心火，益肾水，下小溲，分水道，则自愈矣。——下
赤白痢，赤者，新积也，从心火；白者，旧积也，从肺金。
伤寒脉浮者，不可下。洞泄寒中者，不可下。表里俱虚者，不可下。
四、朱丹溪——滋阴派，擅长治疗杂病，有“杂病用丹溪”之说。
他的痛泻要方、四苓汤、胃苓汤、保和丸都是治泄名方。
痢，赤属血，白属气。有身热、后重、腹痛、下血。
赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本。
腹痛者，肺金之气郁在大肠之间，实者下之，虚则以苦梗开之。
后重窘迫者，当和气，木香、槟榔。
凡痢疾腹痛，必以白芍药、甘草为君，当归、白术为佐。
治痢十法《医宗必读》——论泄泻痢疾
李宗梓——温补派，重视先天、后天之本，多从脾肾论治。
痢者，十有九虚。
在脾者病浅，在肾者病深。
脾土强者，自能胜湿，无湿不成泻，故曰：湿多成五泄。
治痢不知补肾非其治也，宜桂附大补命门之火，以复肾水之阳，而救脾土之母。
治泄九法总结
慢性结肠炎（中医泄泻、痢疾、下利）
病因：外感六淫，内伤七情，脏腑不调。其中，外因以寒湿为主，内因以脾肾虚寒最多。因其病程较长，以久病正虚为主，邪实为辅。
治法：多从脾肾论治，兼以祛邪。
健脾：常用四君子汤、补中益气丸、参苓白术散、健脾丸、理中丸等。最常用的药人参、甘草、白术、山药、干姜。
补肾：最常用的方是五味子散、四神丸、附子理中丸。最常用的药补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子、肉桂。
有兼证的，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
兼风者，恶风，羌活、防风、葛根。
兼寒者，怕冷，干姜、附子、肉桂。
兼湿者，身重，苍术、白术、茯苓。
兼热者，口渴，黄芩、黄连、黄柏。
兼饮者，肠鸣，茯苓、桂枝。
积滞者，后重，木香、槟榔、大黄。
里急者，腹痛，芍药、甘草。
下陷者，气短，升麻、柴胡。
肠滑者，气脱，诃子、肉豆蔻、赤石脂。
血瘀者，色暗，当归、桃仁。
出血者，鲜红，槐花、地榆、仙鹤草。
伤食者，腹胀，山楂、神曲、麦芽。
伤酒者，厌食，葛根、葛花。
洞泄者，痢无度，理中汤。
鹜泄者，如鸭溏，附子理中汤
飧泄者，完谷不化，升阳除湿汤。
寒热互结者，赤白相兼，温脾汤。
肝脾不和者，泻必腹痛，痛泻要方。
……
以上讲的东西比较杂、比较乱，但是，还不全，只想起到抛砖引玉的作用，希望喜欢中医的同道，在浩瀚的中医宝库中，博览精收，针对每一个病例，都能找到恰当的理、法、方、药。能做到有的放矢，由博返约者，才是一个合格的医生。
雷公说：“愿为下材者，勿满而约之。”
黄帝说：“未满而约之以为工，不可以为天下师。”
年7月4日于医院A座6楼
