新的病案首页实施之后，青医生针对编码员突出的编码问题做了一次小调查。发现比较突出的问题体现在：1.主要诊断的选择，2.疑难疾病的编码。
前段时间，青医院协会病案委员会相关专家的指导意见，就来借花献佛，先与大家一起分享主要诊断的的选择。
主要诊断选择原则1、诊断的定义诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
诊断名称的要求：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
2、主要诊断的定义主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
让我们再次牢记主要诊断一般应该是（主次顺序）：
（1）对患者健康危害最大
（2）消耗医疗资源最多
（3）住院时间最长的
3、主要诊断的一般选择原则及举例说明01病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。举例1：患者因脓毒性休克入院，入院经过相关检验、检查发现为肺炎克雷伯菌败血症所致。
解析：经过分析发现，本次患者入院的病因诊断是肺炎克雷伯菌败血症，脓毒性休克是其临床表现。同时，临床检查确诊了两者之间的关系，所以，肺炎克雷伯菌败血症应当作为患者本次入院的主要诊断。
举例2：患者患有高血压动脉硬化性心脏病，同时本次入院时伴有心律不齐。
解析：经过分析，心律不齐是高血压动脉硬化性心脏病的临床表现，所以选择高血压动脉硬化性心脏病作为主要诊断。（备注：高血压动脉硬化性心脏病为新版的合并编码诊断，不管入院是何种诊断，该病例出院主要诊断选择高血压动脉硬化性心脏病，基本要求是有高血压、有动脉硬化的证据）
2以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。举例1：患者患有急性鼻窦炎和老年性白内障，本次入院只针对急性鼻窦炎采取了治疗。
解析：由于未针对老年性白内障进行治疗，故主要诊断应当选择急性鼻窦炎。
举例2：患者患有慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲和慢性肠炎。本次入院进行了鼻内镜下鼻中隔矫正术和肠镜下息肉切除术。
解析：患者针对鼻中隔偏曲和肠息肉两个疾病进行了手术治疗，考虑到手术的风险难度和技术难度，包括麻醉方式，所以选择鼻中隔偏曲作为患者的主要诊断。
3以疑似诊断入院、出院时仍未确诊的，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。举例1：患者因发热伴皮疹入院，入院时怀疑为系统性红斑狼疮，住院期间检查不能证明系统性红斑狼疮的诊断，但是仍按照系统性红斑狼疮给予治疗。
解析：系统性红斑狼疮为患者入院时的疑似诊断，并且住院期间一直按照系统性红斑狼疮进行治疗。病历里要有病例讨论，且讨论意见倾向于系统性红斑狼疮诊断。因此系统性红斑狼疮为该患者的主要诊断。
举例2：患儿因持续性发热入院，入院前手掌和脚掌出现无痛性水疱，入院诊断为疑似手足口病。经抗病毒治疗后患儿痊愈出院，并未进行血清检验确诊。
解析：患儿因疑似手足口病入院，但是出院时缺乏血清检验的确诊标准，故不能确诊。手足口病为临床诊断，病历里需要有相关依据，所以本次患儿的主要诊断应当选择手足口病。
4因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。举例1：患者因检查血蛋白指标偏低入院，经过检查，未发现其致病原因。出院时血蛋白指标已恢复正常。
解析：患者因血蛋白指标偏低入院，无明确出院诊断，故将低蛋白血症作为其主要诊断。
举例2：患者因为发作性抽搐入院进行检查，入院时医院，原因不清。
解析：患者入院时间太短，无法确诊，故选择抽搐原因待查作为患者的主要诊断。（如果住院时间足够，按某种病因进行疾病治疗，但出院仍不能确诊，这类有倾向性诊断者参照前述系统性红斑狼疮病例）
5疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。举例1：患者患2型糖尿病20余年，入院前三年被诊断为糖尿病肾病，一周前体检发现尿蛋白量异常，进行住院治疗，诊断为终末期肾病，现需定期进行透析治疗。
解析：2型糖尿病作为慢性病之一，在疾病进展过程中会产生多种全身微血管病性合并症。该患者尿蛋白量异常的原因是由于糖尿病肾病进展为终末期肾病，并且针对终末期肾病进行透析治疗。因此患者的主要诊断应为终末期肾病。
举例2：某患者脑出血入院，最终因呼吸循环衰竭死亡。
解析：死亡病例原则上不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为主要诊断；所以该患者的主要诊断为脑出血。
6本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。举例1：某2型糖尿病患者患有多种糖尿病并发症，包括2型糖尿病性白内障、2型糖尿病性周围神经病。同时患者患有高血压和高脂血症。患者本次住院针对2型糖尿病性白内障采取了手术治疗。
解析：2型糖尿病作为患者的一种基础性疾病，不应当作为主要诊断，而是应当选择其采取治疗的并发症-2型糖尿病性白内障作为主要诊断。
举例2：患者有乙肝肝炎病史10余年，本次因肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血入院，给予了胃镜下硬化剂治疗。
解析：慢性乙型肝炎作为患者的一种基础性疾病，不应当作为主要诊断，而是应当选择其采取治疗的肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血作为主要诊断。
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